АРИТМИИ, СИЦИЛИАНСКИЙ ГАМБИТ
НЕДОСТАТКИ КЛАССИФИКАЦИИ V.WILLIAMS
•Классификация является гибридной: класс I и IV – блокаторы ионных каналов; класс II – блокаторы рецепторов; класс III – комбинированное действие на процессы реполяризации. Влияние, характерное для одного класса веществ может быть вызвано разными механизмами: удлинение ПД может быть следствием блокирования одного или нескольких калиевых каналов или модификацией активности натриевых и кальциевых каналов.
•Классификация предусматривает АА действие в результате блокирования каналов и токов. Но не предусматривает, что активация определенных каналов или рецепторов может привести к антиаритмическому действию.
•Классификация не является полной и не включает альфа-адреноблокаторы, холинергические агонисты, дигиталис и аденозин. Не учитывается роль агентов, модулирующих функцию проводимости по щелевым контактам, возможное влияние на насосы и ионообменные механизмы.
•Классификация базируется на данных, полученных на здоровых тканях, и не учитывает различия в реакции каналов, рецепторов и насосов в пораженном миокарде.
•Классификация не учитывает, что ААЛС могут оказывать свое влияние различным образом: замедляя или прекращая тахикардию или предотвращая ее возникновение.
•Классификация упрощает проблему механизмов АА воздействия и создает ошибочное впечатление о том, что мы знаем о проблеме больше, чем мы знаем на самом деле.
СИЦИЛИАНСКИЙ ГАМБИТ УЯЗВИМЫЙ ПАРАМЕТР
• Для каждого аритмогенного механизма специфическое изменение одного или нескольких электрофизиологических свойств может быть достаточным для прекращения аритмий или их предотвращения.
• Среди нескольких возможностей эффективных изменений в электрофизиологических свойствах обычно влияние на один параметров бывает наиболее эффективным и с наименьшими побочными действиями.
СИЦИЛИАНСКИЙ ГАМБИТ УЯЗВИМЫЙ ПАРАМЕТР
•Положение Сицилианского Гамбита об уязвимом параметре можно рассмотреть на примере механизма Re-entry при ортодромной тахикардии с синдромом WPW.
•При Re-entry между фронтом волны возбуждения и хвостом рефрактерности может быть длинный и короткий возбудимый мостик и поэтому существует два уязвимых параметра для предотвращения и подавления Re-entry:
- При длинном возбудимом мостике уязвимый параметр – проведение, которое должно угнетаться;
- При коротком возбудимом мостике уязвимый параметр – рефрактерность должна увеличиваться.
УЯЗВИМЫЙ ПАРАМЕТР. ОРТОДРОМНАЯ ТАХИКАРДИЯ С СИНДРОМОМ WPW.
|
Механизм аритмии
|
Уязвимый параметр
|
Терапевтический выбор
|
ААЛС
|
|
Re-entry с длинным возбудимым мостиком
|
Проведение и возбудимость (угнетение).
|
Влияние на AV проведение
|
Блокаторы кальциевых каналов
|
|
Re-entry с длинным возбудимым мостиком
|
Проведение и возбудимость (угнетение).
|
Замедление быстрого проведения по дополнительному пути
|
Блокаторы натриевых каналов
|
|
Re-entry с коротким возбудимым мостиком
|
Рефрактерный период (увеличение)
|
Влияние на проведение по дополнительному пути
|
Блокаторы калиевых каналов
|
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭФ-МЕХАНИЗМОВ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА.
Нарушения формирования импульса.
•Нарушения функции автоматизма:
üУскоренный нормальный автоматизм.
üПатологический автоматизм.
•Триггерная активность:
üРанние последеполяризации (РПД).
üПоздние последеполяризации (ППД).
Нарушения проведения импульса.
•Re-entry в анатомически обусловленных структурах.
üRe-entry с длинным возбудимым промежутком в структурах с Na-каналами. üRe-entry с длинным возбудимым промежутком в структурах с Са-каналами. üRe-entry с коротким возбудимым промежутком.
•Re-entry в функционально обусловленных структурах.
üRe-entry без возбудимого промежутка («ведущий цикл», «спиральная волна»). üRe-entry, обусловленное анизотропией миокарда.
Одновременное нарушение формирования и проведения импульса
•Парасистолия.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЯ СХЕМА СИЦИЛИАНСКОГО ГАМБИТА
ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ СТРАТИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ (J.T.BIGGER, 1984).
|
|
Добро- качественные
|
Потенциально злокачественные
|
Злокачественные
|
|
Желудочковая эктопическая активность
|
ЖЭ, неустойчивые
эпизоды
|
ЖЭ, устойчивые эпизоды
|
Устойчивые паро-ксизмы ЖТ, трепе-тание и фибрил-ляция желудочков
|
|
Органическое поражение миокарда
|
Отсутствуют
|
Имеется
|
Имеется
|
|
Клинические проявления
|
Перебои, могут отсутствовать
|
Перебои, могут отсутствовать
|
Перебои, сердце-биение, обмороки, остановка кровообращения
|
|
Риск ВКС
|
Очень низкий
|
Существенный
|
Очень высокий
|
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ
РИСК-СТРАТИФИКАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ (ЖТ) И ФВ < 40%
Спонтанная мономорфная ЖТ или фебреляция желудочков приводит к риск IV
Неустойчивая ЖТ - ЭФИ - Неиндукция ЖТ - риск II
- Индукция ЖТ - Антиаритмическая терапия
Индукция ЖТ риск IV
Неиндукция ЖТ риск III (II)
Вероятность смерти в течение года:
Вероятность смерти в течение года:
Риск I – < 5%
Риск II – 5-10%
Риск III – 10-35%
Риск IV – до 50%
ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ
РИСК-СТРАТИФИКАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИБС, ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ (ЖТ) И ФВ > 40%
Фибрилляция желудочков – риск III
Стабильная мономорфная ЖТ
• Аблация аритмогенной зоны
• Антиаритмическая терапия
ЭФИ - Неиндукция ЖТ – риск IV
- Индукция мономорфной ЖТ – риск III (II)
- Индукция ФЖ – риск III
